近年来，吴川加强慢病管理，创新“互联网+物联网+慢病管理”模式，推行“联合门诊和联合病房”实现双向转诊，开展老年健康与医养结合服务试点，构建了覆盖全市的慢病分级诊疗和防治网络。医共体总院慢病管理中心入选国家级县域慢病管理中心建设项目，成为10家典型建设案例单位之一。
吴川成立了以医共体总院院长为组长、分管医疗业务的副院长为成员、17个乡镇分院共同参与的慢病管理领导小组。
此前，医共体总院人民医院与中华医学会推荐的北京某公司共同搭建了适合县域的康赛慢病管理系统，通过移动互联网、物联网、大数据分析等信息技术，探索和实践“互联网+物联网+慢病管理模式”。
慢病管理中心由总院内分泌科、心血管内科、肾病内科、老年病科等临床专家、专科护士和网络信息员组成，负责县域内慢性病统筹管理、日常技术指导，建立慢性病辖区居民健康档案和家庭医生签约服务。
2021年7月至2022年9月，吴川纳入慢病管理系统的院内患者档案数155201人次，并开展慢病管理的“诊后服务”，助力90%的患者在本区域内得到专业、全面的健康服务。
与此同时，总院选取首批合作社区——大山江社区山基华居委，建设“慢病健康管理站”“健康小屋”“健康长廊”等。大山江分院为辖区内居家养老的老年人提供医养结合服务，推行“子女网上下单、老人体验服务”的新模式，为高龄、失能、行动不便的老年人提供“护士到家”服务，开展65岁以上失能老年人综合评估和健康指导，改善其生活质量。
去年9月，总院在大山江试点实行“联合病房和联合门诊”制度，派出高水平的医生组成医疗团队进驻主持日常诊疗。
在大山江分院取得成功经验的基础上，总院把塘、浅水、长岐、兰石和覃巴5个分院作为第二批开展“联合病房和联合门诊”的分院，总院专家线上接诊，指导分院医生实时为患者进行检查，实现总院与分院在疑难杂症会诊、影像质控及教学培训等方面的互动与合作，双向转诊管理中心设置在慢病管理中心。
在村（居）委会，总院将13个党支部分片“承包”给全市15个镇（街）196个村（居）委会，每个村（居）委会建立一个“村医通”微信群，每名党员作为一个微信群管理员，同时配备1名医师进行医学指导，每户群众派一人加入微信群，分院公共卫生科人员、村（居）委卫生站的医生配合工作。
在群里，工作人员把宣传党的路线方针政策与普及医疗健康知识结合起来，义务为村民释疑解惑，提出治疗意见，总院通过远程会诊协助治疗，让群众享受“小病不出村、常见病不出镇、大病不出县”的服务。目前，已有入群群众3.6万户，累计宣传健康知识1.1万条，已答复医疗咨询1300多条。
来源：南方+、吴川发布
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